北京中科医院曝光 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/240521/o4p9u3c.html
近日，朝阳市双塔区人民法院宣判了一起纠纷案件。市民在中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司（平安人寿朝阳公司）投保，住院后申请理赔，保险公司以市民所患疾病可能是先天性的为由，申请对确诊的疾病进行鉴定，双方发生纠纷，走上法律程序，法院判定保险公司赔偿71万余元。据了解，年4月19日，家人在平安人寿朝阳公司为王某（化名）投保了人身保险，并正常缴费。年7月28日，王某因身体不适到大连市儿童医疗就诊治疗，诊断为“胆总管囊肿，胆管炎，L3半椎体”，于年8月8日出院，共住院治疗11天，产生医疗费9,.40元。年9月1日，王某前往首都儿医院就诊，主要诊断为“胆总管囊肿”，其他诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎、胆管结石伴胆管炎、轻度贫血、肝功能异常、低蛋白血症、凝血功能异常、低纤维蛋白原血症”。同年9月7日在全麻下腹腔镜探查+胆道造影+胆道探查+胆囊切除+粘连松解+胆总管囊肿切除+肝管空肠吻合术+肝活检，手术顺利。于年9月11日出院，共住院10天，产生医疗费32,.84元。王某向保险公司申请理赔。平安人寿朝阳公司认为，王某患疾病，依据通用的《国际疾病分类第十次修订本》（以下简称ICD-10），胆总管囊肿疾病编码为Q44.4,属于“胆囊、胆管和肝先天性疾病”，按照涉案保险合同的约定，属于先天性畸形导致的疾病“胆总管囊肿”。王某所患疾病属于涉案保险合同约定的除外责任中的“先天性畸形、变形或染色体异常”，依照合同约定，为涉案保险合同约定的免责条款，并有权终止保险合同。同时申请对王某所患疾病进行鉴定。年11月10日保险公司作出理赔决定通知书，以被保险人本次事故属于《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》、《住院日额18》条款约定的责任免除事项为由，拒绝理赔，并终止保单项下《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》保险合同，并将上述4项附加险的现金价值10,.84元退还。为此，双方走上法律程序。法院认为，王某与平安人寿朝阳公司之间订立的主险及附加险保险合同均系双方当事人真实意思表示，合法有效，保险合同成立后，王某按期支付保险费用，在保险期间，医院确诊患有胆总管囊肿等疾病，医院为王某实施了胆囊切除、胆总管囊肿切除和胆管空肠吻合术等手术，符合保险合同中重大疾病第3类与器官功能严重受损相关的疾病中的胆道重建手术的定义，王某所患疾病属于保险合同约定的初次发生的重大疾病范畴。法院对争议的焦点是王某所患疾病是否属于保险合同中责任免除的情形，保险公司应否根据保险合同对王某予以赔偿的问题进行调查取证。法院认为，少儿福疾19基（J）和少儿福疾19选（K）、少儿保保疾基（J）、豁免C19Ⅱ（）、少儿豁免C19（）、住院日额18（）条款中的责任免除条款均约定遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常导致被保险人初次发生“重大疾病”的，保险人不承担给付保险金的责任，该条款系保险人为了重复使用而预先拟定的条款，订立合同时未与对方协商制定的格式条款。采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及法律后果以书面或口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，应当认定保险人履行了明确说明的义务。结合本案，保险条款中对先天性畸形、变形或染色体异常解释为依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）确定，由于《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）为专业性文件，属于医学词汇范畴，先天性畸形类别达数百种，具有极强的专业性，不属于普通人通过基本常识或普通教育所能掌握的基本知识范畴，保险公司不能证明就该条款所指引的专业内容向投保人进行解释说明，故认定保险公司对免责条款没有尽到了提示和明确说明的义务，该格式条款系保险公司不合理地免除或减轻其责任、加重对方责任的条款，该免责条款不发生效力。保险公司作出的理赔决定通知书终止与原告之间的《少儿福疾19基》、《少儿福疾19选》、《少儿保保疾基》、《豁免C19Ⅱ》保险合同并拒绝赔付保险金违反法律规定，应予纠正，双方之间继续履行保险合同，保险公司应按保险合同的约定对王某在保险期间发现并治疗的胆道重建手术的重大疾病予以理赔。法院判决如下：一、中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司继续履行与王某签订的保险合同；二、中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司赔偿王某重大疾病保险金,元、重大疾病陪护保险金60,元、提前给付重大疾病保险金,元、住院日额保险金1,元、重大疾病日额保险金2,元，合计,元；三、中国平安人寿保险股份有限公司豁免被保险人王某自年9月7日起至保险期间剩余的各期（不含一年期附加险）保险费。案件受理费5,元（王某预交，已减半收取），由王某负担21元，由中国平安人寿保险股份有限公司朝阳中心支公司负担5,元。

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