原标题：有“典”规范保险理赔不再难

导读

鉴于社会保障体系覆盖有限，同时社会公众对自身健康和意外伤害风险规避意识的大幅提高，近年来，人身保险市场活力不断释放，该领域民事纠纷数量也呈上升趋势。审判实务中发现，理赔时保险人与被保险人往往在是否保险责任构成上展开“咬文嚼字”的“较量”。近日，浙江省舟山市两级法院以其审结的3起人身保险消费者维权案件为分析样本，以民法典为裁判准绳，从裁判文书说理角度，剖析司法保护保险消费者正当权益的法律考量，以其用“典”规范保险产品经营者开展理赔服务，助推保险业长期健康发展。

图为舟山中院法官正在审理一起保险理赔案件。

“完全”和“部分”切除的理赔之争

49岁的孙先生作为投保人，购买了两份分红型的年金保险产品，并购买了该产品的附加险——提前给付重大疾病保险，保险金额均为10万元，自己作为被保险人。该附加险保险利益条款第六条约定了30种符合理赔条件的特定疾病，其中明确单侧肾脏切除手术和双侧卵巢或睾丸完全切除手术属理赔范围，而部分切除手术不在保障范围内。其他条款约定，被保险人在约定的日期后患有符合理赔条件的特定疾病的，保险公司应按附加险保险金额的15%给付特定疾病保险金。后孙先生在保险期间患右侧肾肿瘤，在医院接受了右侧部分肾切除术，右肾被部分切除。后孙先生向保险公司提出理赔，要求保险公司支付特定疾病保险金3万元。

然而保险公司认为，因疾病或意外伤害导致至少单侧肾脏切除才符合理赔条件，而孙先生因疾病仅导致右侧肾脏部分切除，不符合理赔的条件。因协商未果，孙先生一纸诉状诉至法院。

一审法院认为，保险合同合法有效。案件争议焦点在于附加险保险利益条款中约定的单侧肾脏切除手术是否包含单侧肾脏“部分”切除的情形。单从利益条款文义理解上，难以直接得出单侧肾脏切除手术即指单侧“全部”切除的唯一结论；结合附加险相关条款，其他脏器的切除手术分“完全”和“部分”切除的不同理赔情形。因此，“单侧肾脏切除手术”在未明确约定“部分”切除非理赔范围时，理应解读为单侧肾脏切除手术作为理赔的特定疾病也存在“完全”和“部分”两种情形，因此，法院判决保险公司按约支付保险金3万元。

保险公司不服提出上诉，舟山市中级人民法院经审理，二审维持了原判。

■法官讲法典

民法典明确，合同争议条款以合同文本所用词句本身的文义解释为基础，同时将相关条款联系起来进行综合分析判断，通过整体解释等方式准确探究合同真意，公平合理确定合同双方真实意思表示；对可能出现多种解释的条款的理解，则应适用对格式条款提供方不利解释规则。

本案中，尽管肾脏以及卵巢或睾丸系不同的人体器官，但同一保险合同对于相同性质条款，在逻辑含义、合同目的等方面具有参照性，且相关条款结合起来进行整体解释符合法律规定，故结合合同其他条款关于人体其他器官切除手术作“部分”和“完全”两种情形的区分，单侧肾脏切除手术也可以作类似情形的区分。孙先生和保险公司对条款解读出现差异，因保险公司作为提供格式条款一方，故法院作出不利于保险公司的解释。

双方“告知”与“询问”义务的对抗

57岁的张先生通过

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