年06月16日，由4P健康主办、医者纵横多学科平台承办的“为生命加免肺癌规范化诊疗系列线上公开课”如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在山东、天津、北京、安徽和河北五地联动同步直播进行。本次医院孟雪教授和医院刘宁波教授担任会议主席，医院温居一教授和医院孟茂斌教授担任会议主持，会议讲者分医院石安辉教授，医院刘宁波教授，中国科学医院李骁扬教授，医院鞠潇教授，讨论嘉宾分别是医院高敏教授，医院王世江教授，医院陶振教授，医院王刚教授，医院郑伟教授，医院王志震教授，医院汪萍教授，医院耿凯教授。

和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！

专题分享一放疗多中心临床研究成果分享

本专题医院石安辉教授分享的放疗多中心临床研究成果。具体内容如下：

研究背景

最佳放疗剂量：RTOG、RTOG等数项研究奠定同步放化疗作为不可切除食管癌患者标准治疗方案，50-50.4Gy作为标准放疗剂量：高剂量组死亡率高，RTOG研究报道HD组放化疗完成度低；RTOG研究中HD组多例死亡患者接受sd剂量；研究结果解读应谨慎。div=""

早期研究均采用二维放疗技术，IMRT相比于二维显著降低OAR剂量，减少不良反应；目前常用的PC方案，相较FP不良反应率低；食管癌管理模式的进步，如采用营养筛查、干预等。

研究目的

评价应用IMRT技术增加根治性放化疗中的放疗剂量对改善中国胸段食管鳞癌患者生存和局部肿瘤控制率的有效性。

研究目的

放疗靶区：

GTV：原发灶：CT显示食管壁增厚≥0.5cm或不含气食管管腔直径≥1.0cm，结合食管钡餐造影、内镜或PET-CT；转移性淋巴结：短径≥1cm；气管食管旁及心膈角淋巴结≥0.5cm；淋巴结呈团簇状；PET/CT高代谢。

CTV：CTVp为原发灶GTV上下方向各外扩3-4cm，水平外放0.5-0.8cm，再根据解剖屏障调整；CTVnd：高危淋巴引流区放疗。胸上段食管癌：双侧锁骨上区、2区、4区、5区、7区、部分8区；胸中段食管癌：2区、4区、5区、7区、部分8区、9区、16区、17区；胸下段食管癌：4区、5区、7区、部分8区、9区、16区、17区。

PTV：各中心根据摆位误差的不同在CTV基础上外放0.5-1.0cm。

所有患者放疗23次（41.4Gy）后进行放疗改野：CTVp：GTVp头尾3-4cm缩野至头尾2cm；CTVnd：由预防高危淋巴引流区缩野为放疗后阳性淋巴结外放0.5cm。

营养：所有患者均接受营养筛查（NRS，PG-SGA），根据营养筛查结果由营养团队制定营养支持计划。

研究结果

基本情况：纳入名患者；中位年龄63，65岁；男性占比70%；T3、N+为主，Ⅲ期60%；肿瘤长径：~5.5cm；肿瘤部位：胸上段、胸中段为主。

营养筛查情况：

治疗依从性：

HD组：86%患者完成全程放疗；67.6%完成5-6周期化疗。

SD组：87.7%患者完成全程放疗；72.6%完成5-6周期化疗。

主要终点：中位随访时间：36个月；OS：HDvsSD；m0S：28.1mvs26.0m；3-yr：43.5%vs38.1%。

次要终点：PFS：HDvsSD；1-yr：76%vs54%，p=0.；3-yr：36.7%vs32.2%。LPFS：HDvsSD；3-yr：60.6%vs49.2%。

不良反应：

小结

回顾过去：与RTOG对比：OS、LPFS、LRPFS均有明显提高；放化疗完成度明显提高，尤其HD组；4-5°治疗相关不良反应减少，5°~5%。失败模式仍以局部复发及远地转移为主。

横向对比：

展望未来：

更高剂量？更小的照射野？精确筛选高剂量dCRT获益的患者；联合用药：靶向药，如靶向TNFβ、IL-6，或免疫检查点抑制剂；目前正在进行的临床研究：NCT、NCT、NCT。

专题分享二肺癌治疗模式变迁对放疗技术的挑战

本专题是由医院刘宁波教授分享的肺癌治疗模式变迁对放疗技术的挑战。具体内容如下：

精准放疗的技术进展

精准定位：CT、MRI及PET-CT定位的应用更准确地显示病变范围；4D-CT定位技术个体化患者的呼吸动度影响；缩小照射范围，减轻副反应。

精准靶区勾画。

精准计划。

精准实施。

IGRT：减少摆位误差，靶区运动、患者形体改变的误差；ART：“追随靶区”，实时调整优化放疗计划，治疗更精准；4D-RT：加入时间概念，考虑了呼吸运动。

射线质的改变-质子、重离子放疗。

独特的Bragg峰；重离子射线：DNA双链断裂；肿瘤部位“立体定向爆破”；高能高速，穿透性强，深度可调节；剂量分布精准：肿瘤局部剂量高，周边正常组织剂量极低；单次剂量增加，缩短治疗疗程。

精准放疗疗效到底怎么样？

手术是早期主要手段，中晚期预后仍有很大空间。

AI在放疗中的应用。

器官分割与靶区勾画：减少重复工作，提高效率；靶区勾画标准化与规范化。

人工智能治疗计划：自动优化提高计划效率；保证计划质量。

预测治疗效果与毒性：个体化预测。

建立基于互联网+的远程放疗服务体系：提升基层医疗机构的诊疗水平；平衡医疗资源。

精准治疗时代肺癌治疗变迁

早期NSCLC

对于ⅠA期NSCLC，SABR长期OS及PFS非劣于根治性手术，SABR仍是这一部分患者极富潜力的治疗手段。

SBRT前SUVmax值及SBRT后3个月和6个月SUVmax的变化情况被评定为局控、PFS及OS的预测指标；最佳cutt-off值根据ROC分析确定。

接受SBRT前：SUVmax﹥12.3的患者mPFS为16.2个月；SUVmax﹤12.3的惠者mPFS为22个月。

疗后3个月时：SUVmax﹥45%的患者LRFS为17.9个月；SUVmax﹤45%的患者LRFS为7.7个月。

结论：

早期NSCLC患者SBRT疗前SUVmax可预测PFS及OS；根据SBRT疗后3、6个月的SUVmax改变情况可对患者局部复发进行危险分层。

液体活检能够可靠地在临床前阶段检测到NSCLC的复发，从而为早期治疗干预提供机会。

局晚NSCLC

AFT-16：新辅助atezolizumab治疗Ⅲ期。

本分析纳入了年11月至年7月13个ALLIANCE研究中心的64例不可切除的Ⅲ期NSCLC、PS0-1、无活动性自身免疫性疾病或显著器官功能障碍的患者；其中62例患者接受了至少1剂atezolizumab的治疗。

AFT-16研究结果：

患者特征：中位年龄为63.9岁，女性51.6%，白人77.4%，既往吸烟者61.3%，从不吸烟者11.3%，C0GPS=1：56.5%。

结果：中位PFS=23.7个月；12和18个月PFS率66%和57%；18个月0S率=84%（C-94%）；各1例3级非感染性肺炎/感染性肺炎/结肠炎；1例4级格林-巴利综合征；在探索性分析中，PFS是从CRT结束开始评估，CRT结束后12个月和18个月的PFS分别为78%和72%。

KEYNOTE-（NCT）：ORR超过70%，≥3级肺炎发生率低于8%。

主要终点：BICR根据RECISTv1.1评估的ORR；≥3级肺炎的患者。

次要终点：BICR根据RECISTv1.1评估的PFS，OS，安全性数据分析细节：所有经过治疗的患者的疗效和安全性分析。

新辅助/辅助化疗将可切除NSCLC的5年OS率提高了5%。

新辅助/辅助靶向治疗改善EGFR突变NSCLC患者预后。

两大研究奠定EGFTTKI辅助治疗基础。

免疫新辅助治疗后手术延迟率低，未增加手术难度及围术期风险。

1.手术切除率：总体平均手术切除率为88.70%，最高手术切除率为98%。

2.手术并发症：手术并发症的平均发生率为20.6%，多数预后良好，术后死亡的手术并发症仅2例（1.2%）

3.手术延迟率：只有一个治疗相关的手术延迟被报道，为1级甲亢。

局晚NSCLC

研究设计：NCDB数据库，-，PSM。

研究人群：Ⅳ期NSCLC，例病人。

结果：-，免疫治疗使用增加，胸部放疗使用几乎不变；多因素分析显示胸部放疗与OS相关。

结论：对于Ⅳ期NSCLC患者，胸部放疗加入免疫治疗可使2年OS明显提高，且较高的放疗剂量与较好的OS相关。

放疗技术要继续更新

人工智能在放疗中的应用经验：计划影像相关；图像分割；辅助检测和诊断；图像配准；计划设计；运动管理；疗效预测和评估。

靶区勾画、器官运动、OAR界定。

器官运动的管理。

病例一局部晚期NSCLC大分割放疗病例分享

第一例病例是由中国科学医院李骁扬教授分享的一例因“确诊右肺上叶低分化鳞癌”入院治疗的72岁男性患者，具体诊疗过程如下：

基本病史

患者，男性，72岁。

-03确诊为右肺上叶低分化鳞癌cT2（4.5cm）N2M0ⅢB。

-03至-07白蛋白紫杉醇+奈达铂+恩度化疗5周期，PD，rT4（7.2cm）N2M0ⅢC。

-12至我科行根治性放疗。

诊疗过程

鉴于靶区靠近腹侧，且需要降低双肺、脊髓、食管剂量，故才用8野非共面照射。

放疗1月复查，近CR，G1食管炎，无肺炎。后续免疫治疗维持至今。

大分割（Hypofraction）值得探索：1.更好地激活免疫系统；2.提高BED；3.缩短总治疗时程，降低低剂量对外周血免疫细胞的损伤。

在保证BED不降低的前提下，适当降低放疗物理剂量，从而减轻放疗毒性；在保证放疗毒性不增加的前提下，增加放疗剂量，从而提高疗效；采用新的放疗技术，使放疗更加精准高效。

通过大分割方式提高BED，能够提高局部（SBRT经验）。

Ⅲ期不可切NSCLC，如何安全提高BED。

Ⅲ期不可切除非小细胞肺癌大分割放射治疗Ⅰ/Ⅱ期临床研究（PACIFIC-USTC）。

60-68Gy/15-17f，BED为84Gy-95.2Gy，逼近SBRT的Gy。

48Gy/12fBED=62.4Gy约等于54Gy/27f（BED=64.8Gy）。

每组入组18例患者：首要研究终点（PrimaryEndpoint）为安全性，放射性肺炎发生率、放射性食管炎发生率、放射性心包炎发生率、骨髓抑制发生率等；次要研究终点（SecondEndpoint）为有效性，1年局部区域控制率、1年无进展生存率、1年总生存率。

创新点：国际首次采用4Gy/1f的大分割放疗联合免疫治疗；超高剂量，短治疗时程；采用真实世界观察策略，放疗前后内科治疗无强制规定；对比大分割高剂量与大分割低剂量。

局部晚期NSCLC根治性放疗，放疗模式一定需要优化：1.通过大分割激活免疫，与免疫治疗联合，期待发挥“1+12”的效果；2.通过物理技术优化，降低低剂量体积，从而保护免疫功能，促进肺癌综合治疗疗效。

安全有效永远是放疗人追求的永恒目标。

病例二晚期肺腺癌一线免疫联合化疗病例分享

第二例病例是由医院鞠潇教授分享的一例因“头晕半月，诊左肺癌脑转移5天”入院治疗的66岁男性患者，具体诊疗过程如下：

基本病史

患者，男性，66岁。

既往史：无；吸烟史：20支/日*20年；肿瘤家族史：无。

-10-01无明显诱因出现头晕不适，无其他伴随症状，未行治疗。后头晕症状较前加重。

-10-16就诊于他院，行颅脑MRI示：右侧丘脑区见一大小约2.4*2.7*2.5cm长T1长T2异常信号，内有液化坏死区；右侧丘脑胶质瘤MRI表现，转移瘤不除外。胸部CT示：左肺上叶周围型肺癌（左肺上叶尖段见一大小约为1.9*1.6cm软组织肿块）并纵隔多发淋巴结转移。

-10-21首次就诊于我院治疗，会诊院外颅脑MRI示：结合病史，右丘脑及左枕叶转移。

诊疗过程

-10-21肿瘤标志物：CEA49.21ng/ml↑，NSE21.80ng/ml↑，CYFRA21-22.25ng/ml，SCC：0.85ng/ml，基因检测：未见ECFR、ALK、ROS1突变。TMB：11.74个/M6，微卫星稳定型，PD-L1：TPS1-2%。

PET-CT检查提示：考虑左肺上叶周围型肺癌，左肺门、纵隔、左锁上多发淋巴结转移，伴FDG高代谢。

行CT引导下肺穿刺，病例示：（左肺穿刺活检）腺癌，伴神经内分泌分化。

初步诊断：左肺上叶腺癌（cT2N3M1Ⅳb期；无驱动基因突变；PD-L11-2%）左肺门、纵隔及左锁骨上区淋巴结转移；多发脑转移。

MDT会诊治疗方案：1.化疗联合免疫治疗：帕博利珠单抗+培美曲塞+顺铂。2.颅脑转移灶放疗减症。

-11-08、-12-27、-01-16、-02-11行化免联合治疗共4周期：帕博利珠单抗mgd1+培美曲塞0.8gd1+顺铂40mgd1-3。

-11-03至-11-22行颅脑转移灶IMRT51Gy/17f。

2周期免疫+化疗后疗效评价PR。

-12-25PET-CT示：1.左肺上叶周围型肺癌伴高代谢，较前片范围缩小（2.1cm*1.7cm→1.8cm*1.5cm*1.4cm）、代谢减低（SUVmax15.5→8.6）；左肺门、纵隔、左侧锁骨上淋巴结转移治疗后，较前片部分消失，部分范围缩小（大者短径2.0cm→1.0cm），代谢减低（SUVmax12.7→4.5）。

4周期疗效评价PR：-02-10CT→继续K药维持治疗。

-12-24复查：左肺上叶病灶较前略饱满，CEA升高。

-12-31至-01-19行左肺上叶原发灶IMRT45Gy/15f，放疗期间停用帕博利珠单抗，放疗即将结束时（-01-12）应用帕博利珠单抗mg1周期。

近期随访疗效评价：PR。

思考与总结

1.长获益：该例无驱动基因突变、PD-L1低表达、基线脑转移的晚期肺腺癌患者一线应用帕博利珠单抗+PC方案化疗、联合颅脑转移灶放疗，两周期治疗后胸部及颅脑病灶均达PR，24个月时左肺原发灶略示进展行胸部放疗，后持续PR，截至目前OS已达32个月。

2.低毒性：肝肾功、甲状腺、心脏指标等均正常，无明显间质性肺炎征象，生活质量良好。

3.后续免疫维持模式：K药维持满2年后停药or继续？时间间隔可否延长为每2-3月重复？

专家观点摘要

1.这是两个治疗效果比较好的病例，第一个病例虽然部分治疗采取了和指南不太一致的方法，但是大剂量、大分割的放疗在临床中得到了比较好的效果，然后局部反应的情况还值得探讨。

2.第二个病例中，没有因为颅内多发的转移灶而给予全脑放疗，只进行了局部的治疗，可以看到没有出现新进的颅内多发病灶，这样一方面保证了患者的生存，另一方面也保证了患者的生活质量。在既往的临床实验中，有些患者应用K药最长可以达到3个月，这样患者的毒副反应以及经济负担也都得到了缓解。

3.我们不管是在呼吸治疗中靶免治疗的维持，还是根治性放疗中局部免疫治疗，都可以明显的感觉到K药的毒副作用比较小，在临床中应用起来更加的安全有效，值得称道。

4.免疫治疗维持治疗持续到2年时间有据可依的，如果两年后没有其他肿瘤迹象的话，免疫治疗是否值得继续还是值得商榷的。

本次“为生命加免线.肺癌规范化诊疗系列线上公开课”分享并讨论了2个专题和2个病例，对专题及病例中的问题进行了讨论，对肺癌患者行免疫治疗及放疗化疗有了进一步理解，对肺癌治疗提供了更多的治疗决策思路，不仅让各学科专家们获益良多，也有助于解决临床中的实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。

各位希望观看MDT直播的朋友们，可以

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